藥物因素(40%)：

和劑量有關(guān)，系藥物毒性作用，達(dá)到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥，細(xì)胞周期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的較成熟的多能干細(xì)胞，因此發(fā)生全血細(xì)胞減少時，骨髓仍保留一定量的多能干細(xì)胞，停藥后再障可以恢復(fù)。

環(huán)境因素(20%)：

在工業(yè)生產(chǎn)和日常生活中，人們與苯(C6H6)及其衍生物有廣泛的接觸機(jī)會，苯具有揮發(fā)性，易被吸入人體，在接觸苯的人員中血液學(xué)異常者較常見，其中：貧血占48%，巨大紅細(xì)胞增多占47%，血小板減少占33%，白細(xì)胞減少占15%，在工作環(huán)境較差的制鞋工人中，全血細(xì)胞減少占2.7%，嚴(yán)重苯中毒可致再障。

病毒性肝炎(10%)：

1955年Lorenz報道首例病毒性肝炎相關(guān)性再障(HAAA)，一般認(rèn)為病毒性肝炎患者中HAAA的發(fā)生率為0.05%～0.9%，在再障患者中的構(gòu)成比為3.2%～23.9%，80%的HAAA由丙型肝炎病毒引起，少數(shù)為乙型肝炎病毒(HBV)所致，Hagler將HAAA分為兩型。HAAA的發(fā)生與肝炎病毒對造血干細(xì)胞的直接抑制作用有關(guān)，病毒介導(dǎo)的自身免疫異常或產(chǎn)生抗干細(xì)胞抗體，病毒損傷骨髓微環(huán)境，肝臟解毒功能減退等，在HAAA發(fā)病過程中也起一定作用。

職業(yè)因素(10%)：

放射線誘發(fā)的骨髓衰竭是非隨機(jī)的，具有劑量依賴性，并與組織特異的敏感性有關(guān)，造血組織對放射線較敏感，致死或亞致死劑量(4.5～10Gy)的全身照射可發(fā)生致死性的急性再障，而極少引起慢性再障，在日本原子彈爆炸幸存者中僅幾例發(fā)展為遲發(fā)的再障，大劑量局部照射也可引起骨髓微環(huán)境嚴(yán)重?fù)p傷，這種照射劑量大大超過了祖細(xì)胞的致死劑量，長期接觸小劑量外部照射，如放射科醫(yī)師或體內(nèi)留置鐳或釷的患者可發(fā)生慢性再障。

發(fā)病機(jī)制

再障發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，目前認(rèn)為與以下幾方面有關(guān)。

1.造血干細(xì)胞內(nèi)在增殖缺陷

是再障主要發(fā)病機(jī)制，依據(jù)如下：

(1)再障骨髓中造血干細(xì)胞明顯減少：干細(xì)胞集落形成能力顯著降低，異常干細(xì)胞可抑制正常干細(xì)胞功能，Scope等應(yīng)用抗CD34及抗CD33單克隆抗體對15例不同嚴(yán)重程度AA患者及11例正常人骨髓單個核細(xì)胞(BMMNC)進(jìn)行雙色免疫熒光染色，通過熒光活化細(xì)胞分選術(shù)(FACS)檢測了AA患者及正常人骨髓中造血干/祖細(xì)胞數(shù)量，發(fā)現(xiàn)AA患者CD34 細(xì)胞較正常人減少68%(p<0.01)，CD33 細(xì)胞減少47%，CD34 /CD33-，CD34 /CD33 及CD34-/CD33 細(xì)胞分別減少67%，80%及44%，應(yīng)用FACS方法從正常人及AA患者骨髓中分選出CD34+細(xì)胞，并將其分別接種到照射過的正?；|(zhì)細(xì)胞上行LTBMC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AA患者CD34 細(xì)胞粒-巨噬細(xì)胞集落(CFU-GM)產(chǎn)率為(3.1±1.9)集落/105 CD34 細(xì)胞[正常對照為(74±22)集落/105CD34 細(xì)胞];爆式紅系集落(BFU-E)為(7±8)集落/105 CD34 細(xì)胞[正常對照211±65集落/105CD34 細(xì)胞]，p均<0.01。

(2)SAA患者DNA修復(fù)能力明顯降低：用抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)治療后仍不能糾正。

(3)部分經(jīng)免疫抑制劑治療有效的病例：在長期隨訪過程中演變?yōu)榭寺⌒约膊?，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，骨髓增生異常綜合征，急性非淋巴細(xì)胞白血病，Tichelli等認(rèn)為SAA經(jīng)ATG/ALG治療后8年，上述晚期克隆性疾病的發(fā)生率高達(dá)57%。

(4)這些患者體內(nèi)均有一定數(shù)量的補(bǔ)體敏感細(xì)胞：體外實驗也證明再障造血干/祖細(xì)胞對補(bǔ)體敏感性增強(qiáng)。

(5)應(yīng)用3種X-連鎖基因(磷酸葡萄糖激酶基因，次黃嘌呤核糖磷酸轉(zhuǎn)移酶基因，用M27β探針檢測的DXS255)：檢測再障發(fā)現(xiàn)11.1%～77%的病例為單克隆造血;Josten等用M27β探針測36例女性AA患者，僅l例其全血細(xì)胞表現(xiàn)為單克隆型，Kamp等聯(lián)合應(yīng)用PGK，H β RT及M27H 3個探針檢測了19例AA，18例可進(jìn)行克隆性分析，其中13例(72.2%)患者為單克隆型，進(jìn)一步對其中4例進(jìn)行了研究，分離純化其髓細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，二者均為單克隆起源，表明累及了早期干細(xì)胞，Tsuae等亦聯(lián)合應(yīng)用PGK，MBPRT及M27H 3個探針檢測了20例兒童AA患者，18例可進(jìn)行克隆性分析，其中2例(11.1%)粒細(xì)胞及成纖維細(xì)胞均為單克隆起源，AA克隆性造血并不意味著克隆性增殖，可能反映造血干細(xì)胞池的耗竭，出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓衰竭。

(6)未經(jīng)預(yù)處理的孿生子之間的骨髓移植(BMT)獲得成功。

2.異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞

再障患者經(jīng)免疫抑制治療后其自身造血功能可能得到改善，此為異常免疫反應(yīng)損傷造血干細(xì)胞最直接的證據(jù)，異基因BMT治療SAA需用免疫抑制劑作預(yù)處理才能植活，大量體外實驗證明，再障患者T淋巴細(xì)胞(主要是CD8 T細(xì)胞亞群)與造血功能衰竭密切相關(guān)，在急性再障T淋巴細(xì)胞常被激活，可抑制自身及異體祖細(xì)胞集落形成，Zoumbos等證明，再障患者T4/T8比例倒置，T8細(xì)胞活性增加，這種細(xì)胞在體外有抑制造血和釋放抑制因子的作用，Gascon測定15例再障Tac 細(xì)胞，其中11例增高，Tac抗原表達(dá)增高提示患者淋巴細(xì)胞亞群處于“預(yù)激活狀態(tài)”，Mentzel等分析9例再障患者，發(fā)現(xiàn)γδ-T細(xì)胞亞群表達(dá)δTCSl表型明顯增加，Blustone等認(rèn)為γδ-T細(xì)胞尤其是δTCSl-T細(xì)胞增高可能對造血起抑制作用，再障患者血清干擾素(IFN-γ)，腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細(xì)胞介素-2(IL-2)等造血負(fù)調(diào)控因子水平多增高，患者骨髓細(xì)胞中IFN-γ基因表達(dá)增強(qiáng)，個別再障患者體內(nèi)可檢測到抑制自身造血祖細(xì)胞生長的抗體。

干細(xì)胞抑制因子(SCI)RNA轉(zhuǎn)錄水平顯著增高，Plantanias等發(fā)現(xiàn)，對免疫治療有效的再障患者，體內(nèi)IFN-γ明顯減少，體外以抗體中和內(nèi)源性IFN-γ或IFN-α后可使患者骨髓CFU-GM產(chǎn)率成倍恢復(fù)，登革熱病毒感染后釋放IFN-γ，引起淋巴毒反應(yīng)，使干細(xì)胞受損而出現(xiàn)再障，Shinjinakai等用PCR檢測23例再障單個核細(xì)胞中細(xì)胞抑制因子的基因表達(dá)，發(fā)現(xiàn)IFN-γmRNA在再障患者中有明顯表達(dá)，且與輸血無關(guān)，轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β)是生理性造血負(fù)調(diào)節(jié)的核心因子，對造血前體細(xì)胞起可逆性的抑制作用，其特點(diǎn)是選擇性地抑制依賴IL-3，GM-CSF，IL-6和IL-9等造血因子的造血前體細(xì)胞的增殖和分化，近年來認(rèn)識到許多白細(xì)胞介素參與造血過程，有的起CSF輔助因子的作用，有的則本身有集落刺激因子活性，Nakao等檢測17例再障，發(fā)現(xiàn)10例IL-1顯著減少，其中9例為SAA，部分再障患者IL-2顯著增加，部分患者IL-3(SCF)明顯減少，近來國外有用IL-1和IL-3以及用抗IL-2受體的單抗治療再障的報道，自然殺傷細(xì)胞(NK)可以抑制較成熟的造血祖細(xì)胞集落生長，人體NK細(xì)胞還具有產(chǎn)生IL-2/IFN-γ，IL-1及CSF等多種淋巴因子的能力，Yashhiro等檢測12例再障外周血NK細(xì)胞活性減低，上述結(jié)果說明再障發(fā)病與免疫機(jī)制有一定關(guān)系，但免疫抑制劑不能完全治愈再障這一事實，說明再障并非經(jīng)典的自身免疫性疾病，異常免疫反應(yīng)只是再障發(fā)病因素之一。

3.造血微環(huán)境支持功能缺陷

造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子，起支持造血細(xì)胞增殖及促進(jìn)各種細(xì)胞生長發(fā)育的作用，目前尚無充分證據(jù)表明再障患者骨髓基質(zhì)缺陷，但發(fā)現(xiàn)再障骨髓成纖維細(xì)胞集落形成單位(CFU-F)和基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的集落刺激活性(CSA)降低，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所觀察到再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞萎縮，脂肪化，CFU-F減少，急性再障較慢性再障損傷更嚴(yán)重，多數(shù)體外試驗表明，再障骨髓基質(zhì)細(xì)胞生成造血生長因子(HGF)并無異常，AA患者血及尿中紅細(xì)胞生成素(EPO)，粒-巨噬細(xì)胞系集落刺激因子(GM-CSF)，粒細(xì)胞系集落刺激因子(G-CSF)及巨噬細(xì)胞系集落刺激因子(M-CSF)水平增高;但AA患者IL-1生成減少，有研究證實AA患者造血干/祖細(xì)胞，尤其是BFU-E對EPO，EPO+IL-3及EPO+SCF反應(yīng)性明顯低于正常對照，甚至缺乏反應(yīng)性，Wodnar-Filipowicz等檢測了32例SAA患者血清可溶性干細(xì)胞因子(SCF)水平，發(fā)現(xiàn)SAA患者血清SCF水平低于正常對照者，但二者差異無顯著性，血清SCF，水平高者預(yù)后更好，如果AA是由于HGF缺乏所致，那么理論上HGF就可以治愈AA，事實上，大量臨床治療結(jié)果表明，HGF(包括SCF)只能一過性升高患者外周血細(xì)胞水平，并不能改變疾病的自然病程，部分患者對HGF治療根本無效，雖然造血微環(huán)境不是引起AA的始因，但可加重病情。

4.遺傳傾向

再障常有HLA-DR2型抗原連鎖傾向，兒童再障HLA-DPW3型抗原顯著增高，患者家屬中常有造血祖細(xì)胞增殖能力明顯降低，并可見家族性再障，再障患者對氯霉素易感性受遺傳控制，對其他毒物或病毒易感性也可能與遺傳因素有關(guān)，上述現(xiàn)象說明，少部分再障存在“脆弱”骨髓造血功能遺傳傾向。